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CSC2017]急性大血管闭塞的治疗选择:桥接治疗VS直接取栓

归档日期:05-16       文本归类:桥接      文章编辑:爱尚语录

  5月20日,在2017年中国脑卒中大会的缺血性卒中热点论坛上,众多国内知名专家学者结合国内外最新研究进展,为大家奉献了丰盛的学术大餐。会议期间,中国人民解放军南京军区南京总医院朱武生副教授代替南京军区总院神经内科、南京大学神经病学研究所的刘新峰教授作了题为“急性大血管闭塞的治疗选择:桥接治疗 VS 直接取栓”的精彩报告。

  桥接治疗是在静脉溶栓的基础上联合血管内治疗以获得血管良好再通的治疗新模式。1999年多中心、随机、双盲、对照的EMS试验首次提出静脉-动脉序贯溶栓(桥接治疗)概念。

  2015年五项RCT试验一致显示,对于急性前循环大血管闭塞患者,血管内介入联合静脉溶栓治疗的获益较单独的静脉溶栓有压倒性优势。

  ▶是否在机械取栓之前要进行静脉溶栓目前尚存在争论,也是缺血性卒中急性期治疗研究的热点之一。

  一项研究对104例大血管闭塞病人进行观察,其中42例桥接和62例直接取栓,结果发现,从发病到介入治疗时间,两组分别为227 min(桥接)vs 125 min(直接取栓)(P0.001),提示桥接治疗明显延误介入开通治疗。此外,直接取栓简化程序,缩短开通时间。因为,具体操作中桥接治疗签署2张知情同意书,即静脉溶栓+急诊介入知情同意;而直接取栓直奔主题,签署1张知情同意书。

  ▶直接取栓,避开静脉溶栓导致的出血(1.7-7%)及其他不良反应(过敏反应,血管性水肿)。

  ▶溶栓带来的出血,仍然是无法回避的现实,也是国内外研究的热点之一。虽然有评估溶栓出血的量表,如HAT等,但是这些表格的敏感性和特异性欠佳,临床应用不广。

  介入前静脉溶栓产生费用高。有研究对采用了静脉溶栓的患者的住院费用进行分析,结果显示静脉溶栓+机械取栓的组合比直接机械取栓产生额费用更高,而功能转归未有明显改变。

  ▶2009年2月到2014年8月,比较167例桥接治疗和255例直接取栓患者的临床和影像学结果;

  ▶倾向性评分匹配(Propensity Score Matching, PSM)方法将直接取栓组与桥接治疗组患者进行1:1配对,使两组之间基线达到平衡,减少混杂因素影响。

  ▶与桥接治疗组比较,直接取栓组高脂血症(P=0.019)和冠心病(P=0.039)发生率较高;

  ▶直接取栓组较桥接治疗组,症状开始到血管内治疗时间较短(P=0.01)。

  ▶直接取栓组无症状脑出血发生率(P=0.023)和死亡率(P=0.007 )较低。

  ▶2012年6月到2013年8月,纳入比较105例桥接患者和145例直接取栓患者的临床和影像学结果。

  ▶直接取栓组发病到血管再通时间缩短(231分钟 vs 325分钟,p<0.001)

  ▶直接取栓能够获得与桥接治疗相同的再通率及良好预后,并不会提高介入相关并发症的发生。

  ▶纳入SWIFT及STAR研究亚组的共计291例患者,其中161例采用桥接治疗、130例采用直接取栓;

  ▶桥接治疗组和直接取栓组相比较:再通率、并发症发生率及长期功能预后无差异。

  ▶对于大血管闭塞性缺血性卒中,介入治疗前的静脉溶栓并不能提供额外的获益;

  ▶2011年1月到2015年10月,纳入比较567例桥接患者和599例直接取栓患者(目前为止样本量最大);

  这是由南京总医院领衔的联合国内21家卒中中心进行的急性前循环大动脉闭塞性卒中多中心注册(ACTUAL)研究,旨在比较适合静脉溶栓的患者4.5小时内直接机械取栓与桥接治疗的效果与安全性。

  这项临床研究显示,对于适合静脉溶栓的患者,在4.5小时内跨过静脉溶栓而直接启动机械取栓可获得与桥接治疗类似的功能预后,不增加症状性颅内出血率及死亡率,并且无症状性颅内出血率更低。点击查看更多研究详情

  ➤对于大血管闭塞,直接取栓有确切的理论基础和实践经验;但还需要大样本、多中心的RCT研究支持;

  ➤预计在不久的将来,同急性ST段抬高性心肌梗塞的治疗历程一样,直接取栓可能成为大血管闭塞的首选治疗。

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