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围手术期抗凝:桥接还是不桥接这是一个问题

归档日期:05-16       文本归类:桥接      文章编辑:爱尚语录

  初级保健医生面临的最常见的窘境是,对于围手术期的房颤患者而言,如何最好地对口服抗凝药华法林的停药进行管理。通常情况下,我们暂时性地使用低分子肝素(LWMH)对患者进行“桥接”,它的半衰期较华法林更短,从而最大限度地缩短患者不使用抗凝药的时间,并且可能可以尽量减少卒中的风险。

  然而,这种做法多少有一些经验性,桥接对围手术期卒中或出血影响的相关数据有所缺乏。最近的两项研究,随机对照研究BRIDGE1和登记研究ORBIT-AF2均做出了尝试,以回答桥接治疗是否有必要这一问题。

  BRIDGE试验是一项非劣效性试验,纳入了1884名患者,随机分组至LMWH组或安慰剂组,在手术前5天停止用药,并且在手术后24小时内重新开始用药。手术前3天给予LMWH,直到手术前24小时停药,并且在手术后24小时(低出血风险手术)或48~72小时(高出血风险手术)恢复用药,并且持续5~10天。

  主要终点的发病率分别是:动脉血栓栓塞(LMWH组0.3% vs 安慰剂组0.4%),严重出血(LMWH组3.2% vs 安慰剂组1.2%)。

  1. 尽管患者的平均CHADS2评分为2.3,总体围手术期事件风险仍然相当低。这表示,或者CHADS2评分对于围手术期血栓事件并不是一个好的预测因子,或者我们以前可能高估了围手术期的高凝状态。需要注意的是该研究使用的评分为CHADS2评分,而非CHA2DS2-Vasc评分,我们知道后者可以更好地预测血栓栓塞风险,特别是对于那些CHADS2评分较低的患者;

  2. 少数患者CHADS2得分为5~6分,并且计划进行心、脑或椎管内手术的患者被排除在外,所以这些患者在临床上仍然进退两难;

  3. LMWH的启始时间(手术后24~72h)交由主治医生来决策,这一决定非常重要,这一点在试验中有欠规范,很可能对于出血率产生了显著影响;

  4. 由于事件发生率较低,样本大小和非劣效性效力的计算在研究中进行了调整,这可能影响了非劣效性的结论。

  医脉通此前关于BRIDGE试验的报道:【NEJM:术前停用华法林的房颤患者围术期无需桥接抗凝】

  ORBIT-AF前瞻性登记研究(基于美国房颤门诊登记)从非随机的角度提出了一个相同的问题:桥接抗凝是否有必要或有获益?作者的结论是,约24%的患者进行了围手术期桥接抗凝,大多采用LMWH(73%),但也有普通肝素(15%)和其它药物用于桥接抗凝。桥接患者的总体风险可能更高,此前有更多心脑血管意外及机械瓣膜,但实际上在高CHA2DS2-VASc评分(≥2分)方面,桥接与不桥接的群体没有什么区别。

  与BRIDGE研究相似,使用桥接抗凝的患者有更高的出血风险(5% vs 1.3%)及30天内心肌梗死/卒中/全身性栓塞/大出血/住院/死亡风险(13% vs 6.3%)。

  2. 在围手术期桥接治疗方面,时间、剂量和药物的选择存在高度变异,而这是出血结局的重要组成部分。登记研究的优点是其纳入了心脑血管意外及机械瓣膜患者。

  医脉通此前关于ORBIT-AF试验的报道:【“过渡治疗过度了”:房颤患者抗凝桥接治疗的出血风险分析】

  尽管存在这些局限性,这两项试验仍然提供了令人信服的证据,表明桥接抗凝(现在的使用情况大概在4名患者中会有1例)可能被过度使用了,并且可能导致围手术期出血风险的增加,而没有提供额外的功效。基于这些结果,我想在给我的低危患者减少桥接抗凝的时候,会感到更加舒心。

  现在许多电生理学家进行侵入性血管内静脉操作时(如心脏起搏器植入术)不中断使用华法林。也许接下来,我们面临的问题不再是“桥接与否”,而是“是否中断华法林使用”了。随着我们对于围手术期风险的更多了解(及数据收集,包括新型口服抗凝药数据),围手术期医药领域将继续发展,可能我们的外科、消化科、口腔科同事可以在没有完全停止抗凝治疗的情况下更加舒适地做手术。

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